Publicado en ECOS de EL PAIS 16-12-2015

Las declaraciones del Dr. Bagnulo: de grave a muy grave.

Bajo el titular “Mafia médica:la mitad de los medicamentos son inocuos. Homero Bagnulo lanza serias acusaciones contra el complejo médico industrial”, El OBSERVADOR presenta una nota el día 12 de diciembre.

En ella, el Dr. Homero Bagnulo, que fuera presidente del FNR hace diversas afirmaciones, algunas de las cuales no estoy en posición de rebatir, puesto que carezco de la información o formación para hacerlo,pero que me obligan a dejar algunas preguntas planteadas.

Dice, por ejemplo, que el fenómeno del reclamo judicial por medicamentos de alto costo es  provocado por la incidencia de la industria farmacéutica. Atribuye esto a la mercantilización de la medicina y entiende que hay responsabilidades de los médicos y del sistema.

En su planteo se mezclan cuestiones filosóficas, como la negación de la muerte con otras que son eminentemente científicas o médicas, como la forma en que deben tratarse los pacientes .

En esta segunda vertiente del planteo, la científica hace diversas afirmaciones que conviene analizar por separado.

Por ejemplo, sugiere que, si en vez de realizarse tratamientos con quimioterapia o radioterapia se practicaran cuidados paliativos para tratar los síntomas de la enfermedad, los pacientes podrían mejorar su calidad de vida y tener una sobrevida más extendida.

La primera discusión, la filosófica, no voy a abordarla. Pero la segunda, me parece sustancial. En mi calidad de abogada o ciudadana no estoy en condiciones de decir si lo que dice Bagnulo es correcto pero, dado que no tengo ningún interés en promover los juicios por medicamentos de alto costo, ni vinculación alguna con la industria y mi objetivo ha sido,es y será, abogar por la protección de los derechos fundamentales de los pacientes (independientemente de si esa protección proviene de la administración de un medicamento determinado) me permito trabajar,provisionalmente, sobre la hipótesis de que lo sea.

Entonces, si esto es así, si hay tratamientos paliativos que podrían darse para mejorar la calidad de vida de los pacientes y ellos no se proveen a los pacientes, sea porque las instituciones no los brindan o los médicos no los indican,  hay un grave déficit en el sistema.

El MSP tiene el deber de regular el acceso a los tratamientos médicos (tanto aquellos de alto costo como los que tienen un costo insignificante) Qué significa que las instituciones “no los tienen”? Que el MSP no los ha incluido dentro de las prestaciones obligatorias o que las instituciones los niegan estando incluidos? O incumple el Estado en regular o incumplen los prestadores en proveer.

Si el problema es que los médicos no los indican porque no saben cómo usarlos, entonces tenemos un problema grave de formación. Para qué están las Cátedras de la Facultad de Medicina? Quién, en este país, es el encargado de determinar las pautas y las mejores prácticas para los tratamiento de las diversas enfermedades? Hemos claudicado y dejado esta formación y orientación librada al impulso particular de la industria farmacéutica? De nuevo: quién es responsable de esto?

Hay un dato que le Dr.Bagnulo está pasando por alto y es que el médico tiene la obligación de informar al paciente acerca de las alternativas de tratamiento. Si existen cuidados paliativos que son los más recomendados y no son informados, sino que, por el contrario, se ofrecen otros con menor resultado y mayor costo, el médico incurre en una violación directa de la ley.

Quién tiene que denunciar esto? Los pacientes y sus abogados, que desconocemos la ciencia médica o los médicos, como él, que poseen aparentemente esta información? Dónde está radicada la denuncia del Dr. Bagnulo? En el Ministerio de Salud Pública? En las Cátedras de la Facultad de Medicina? En el Colegio Médico? Si tiene oportunidad de leer estas líneas, le agradeceré me facilite el número de expediente y, con mucho gusto haré su seguimiento.

El extitular del FNR señaló que muchas veces esos medicamentos que se reclaman “no tienen pruebas, estudios suficientes, ni evidencia, y rápidamente son introducidos al mercado”.

En este punto, no pudo resistir la tentación de la generalización: suponiendo que esto sea cierto, que hay medicamentos introducidos al mercado sin adecuados niveles de evidencia, debemos recordar que es el MSP quien autoriza su entrada al mercado. Entonces, según sus dichos, tenemos medicamentos que no aportan beneficios, pero que se venden, aunque no estén incluidos en el FTM. Y, entonces, me pregunto: quién protege a los ricos? Porque, si se me disculpa el atrevimiento, no creo que existan medicamentos inocuos para tratamientos oncológicos: si no benefician, perjudican. Quién le dice a esos pacientes, que tienen recursos propios o a aquel que vendió o hipotecó su casa o hizo una colecta, que ese medicamento que el MSP autorizó y que el médico le está indicando, en realidad no le va a producir ninguna mejora?

Bagnulo dijo que un exgerente de la industria farmacéutica reveló que en 2002 hubo un encuentro en el que se diseñó una estrategia para fomentar la judicialización de los reclamos y un agrupamiento de pacientes vinculados a sus enfermedades.
Como luego comienza a hablar de Londres, me ha quedado la duda de si ese exgerente al que se refiere es alguien en el medio local o está hablando de algo a nivel mundial. El Dr. Bagnulo participa de la extendida práctica de comentar cosas que le han contado, como varios de sus colegas en el Parlamento o en la Administración y no da nombres ni de personas o de empresas. Una se queda perpleja, pensando: quién nos protege de estos individuos, que aparentemente tienen estrategias para promover la manipulación de enfermos, abogados, médicos, cátedras y jueces en pos de sus intereses comerciales?

Si las cosas son como el Dr. Bagnulo las plantea, estamos mucho peor de lo que creemos, a merced de la industria y sin protección alguna por parte del Estado,que autoriza la venta de sus medicamentos, no controla la formación de los profesionales ni la información que se le brinda a los pacientes. Si aún no ha resultado claro,  lo menciono ahora: los tres artículos que se incluyeron en la Ley de Presupuesto no están diseñados para protegernos de la industria sino para proteger al MSP de las condenas a las que su inoperancia lo exponen.

“Hubo un caso muy famoso de alguien al que se le negó la medicación y luego se le aportó; a esa persona se le había negado porque la medicación no tendría efecto y la persona falleció a los meses exactos en los que se pronosticaba sin la medicación, en ese caso la medicación fue inocua”.

No soy médica, creo que ya lo he mencionado varias veces, pero me pregunto si es lo mismo proporcionar un tratamiento tempestivamente, en el momento indicado, que luego de haber pasado meses sin medicación, expuesto al progreso de la enfermedad y sujeto a la tensión de saberse limitado en el acceso a los recursos necesarios. Fue realmente inocua la medicación o se otorgó tarde?

Reitero lo del inicio: no tengo la formación para saber si algunas de las cosas que dice el Dr. Bagnulo es cierta o no, no tengo el menor interés en promover a la industria farmacéutica pero lo que he visto en mi práctica como abogada es la utilización de discursos similares al de Bagnulo para justificar la incapacidad de cumplir con los cometidos constitucionales del Estado, sin percatarse que plantear esa línea argumental y no tomar acciones concretas para combatir lo que se denuncia vagamente, constituye en si mismo otro incumplimiento. De grave a muy grave.

Florencia Cornú – Abogada- Conflicto de interés: NINGUNO.

Polémica por retiro de medicamento a paciente. Comentario a nota de EL PAIS 24-11-15

En el Diario El País de hoy se recoge una situación, una más, que ilustra la situación de los pacientes que requieren medicamentos de alto costo.
Esta paciente empezó a recibir el medicamento, ganó una acción de amparo en primera instancia, y luego revocaron la sentencia en segunda instancia, y se quedó sin acceso al medicamento. Hoy hace aproximadamente tres meses que no lo toma, explicó a El País la abogada de la paciente. Hace unos días, el diputado Lema propuso formar una comisión en el MSP que estudiara los casos y definiera un criterio de aplicación para conceder el acceso a ese tipo de medicamento. Según el legislador, “hoy se trata desigualmente y con injusticia a los pacientes”. Ver nota completa
En este caso, la paciente de 32 años, en virtud de la indicación médica y de la opinión de varios especialistas, que entienden que debe tratarse con el medicamento PERTUZUMAB, lo solicita judicialmente en el mes de mayo de 2015. Gana la primera instancia y comienza a recibirlo. En julio de 2015 pierde la segunda instancia y el MSP deja de suministrarlo. En conocimiento de que el MSP ha hecho otras excepciones en casos similares a los de la paciente, pide se contemple su situación, analizándose el progreso obtenido bajo la medicación en el lapso recibido. Como otros pacientes, aún permanece sin respuesta. Desconocemos las razones para el silencio pero es muestra, una vez más, de la situación de inequidad y de la desprotección en la que se encuentran las personas que requieren medicamentos de alto costo.
El medicamento está autorizado para comercializarse. Quien  lo puede pagar, lo tiene. El propio Diputado Gallo, en su intervención en la Cámara de Representantes,  ha reconocido su aporte a la prolongación de la vida de las pacientes que tienen indicación de recibirlo.  Y el medicamento está indicado para la paciente: así lo establece no solo su médico tratante sino la pericia realizada en autos.
El Tribunal de Apelaciones de 5 ° Turno, que recovó la sentencia de primera instancia (ver sentencia) en el mes de julio, ha basado su decisión en el la inexistencia de la ilegitimidad manifiesta en el obrar del MSP en tanto actúa  conforme a los decretos reglamentarios que él mismo ha dictado. Es una característica de buena parte de la jurisprudencia de este TAC el valorar formalmente este elemento requisito de la Acción de Amparo en relación al marco reglamentario  y no en relación a la gravedad del menoscabo de los derechos fundamentales que se vulneran.
Tal vez no haya tenido incidencia en el dispositivo, pero es interesante leer en la Sentencia que el  TAC 5  recoge que ” se informó por las autoridades declarantes que se halla en pleno curso la tarea de recabar datos y opiniones, diseñar Protocolos, etc, para presentar en setiembre el F.T.M. actualizado”. Hoy es 24 de Noviembre de 2015″. La última incorporación de un medicamento al Anexo 3 del FTM es de Noviembre de 2013. Los comentarios sobran pero tal vez ayude a que los Tribunales que hacen evaluaciones formales de la legitimidad del accionar del MSP valoren la historia de falta de diligencia en el cumplimiento de las normas y pautas que ellos mismos se dictan.
Luego de muchos años de no haber ingresado al estudio de ninguna excepción (la última de la que tengo conocimiento por parte del MSP es del año 2010), en el corriente año el Ministerio de Salud Pública ha accedido a estudiar algunos casos concretos, luego de que la sentencia de segunda instancia hubiera revocado la condena.
Desde nuestro lugar, no cuestionamos el análisis caso a caso ( aunque si su oportunidad: sería ideal que se realizara ANTES, para evitar la judicialización de los problemas de acceso). Lo que sería fundamental, tanto antes como después,  es que los casos se analicen con transparencia. No se comprende cómo, ante una situación de urgencia como esta y luego de haber presentado ante las autoridades toda la documentación requerida, se puede dejar a una paciente por meses en la incertidumbre. Sin una respuesta favorable ni negativa, simplemente en la incertidumbre.
Ante casos como el que se plantean, los que defienden la inclusión en el Presupuesto Nacional de tres artículos para limitar el acceso a tratamientos mediante el proceso judicial, dan respuestas  variadas :

• Antes del año 2005 el FNR no suministraba  medicamentos de alto costo.
• Hay que cuidar el FNR, no se puede dar todo a todos.
• Estamos estudiando la compra conjunta con UNASUR.
• Estamos evaluando la utilización de técnicas de riesgo compartido.
• La industria farmacéutica es la que induce la demanda de medicamentos de alto costo.
• Los abogados crean la industria de la demanda por medicamentos.

Como vemos tan  son variadas como inconducentes,  inefectivas o extemporáneas para proteger el derecho a la salud y la vida de las personas, que debe ampararse aquí y ahora. No en el 2005 cuando no había medicamentos de cargo del FNR en el FTM;  no el año que viene, cuando se efectivice la compra conjunta con UNASUR: Hoy.
 
 
 

LA DIARIA: No siempre es la panacea 11-11-2015

LA DIARIA en una nota de hoy (ver completa) titula, o editorializa: “No siempre es la panacea”. Esta expresión muestra el estado de la discusión, que, por científica que se quiera plantear siempre ronda en frases similares: “no siempre curan”, ” algunos médicos recetan presionados por la industria”, “hay abogados a sueldo de los laboratorios”.
A eso se le suman, esta vez, la presentación de cifras “traspoladas” de un evento internacional al que concurrió la Dra. Delgado. Cifras que, por otra parte, manejó también el Dr. Gallo en su presentación en el Parlamento, pero con algunas diferencias tanto a nivel de costos como de sobre vida de los pacientes. Habrá que ver cuáles son las correctas y cuáles se fueron transformando por transmisión oral.

Lo interesante de la discusión que se plantea es que en el Parlamento se discuten los artículos 443, 456 y 457  que limitan el acceso a la justicia, no conducen  ni a la protección de los pacientes ni a mejorar el sistema de salud los ” expertos defendieron los límites a los medicamentos de alto costo y cuestionan a la industria.” Estamos en universos paralelos: votamos sobre una cosa y discutimos sobre otra.

Seguimos sin entender: si el cuestionamiento es a la industria, por qué se limita el acceso a medicamentos de los pacientes?

Alarico Rodríguez, del FNR ” Citó una encuesta hecha en Canadá a médicos prescriptores de medicamentos de alto costo, en la que 51% respondió que los fármacos no aportaban nada nuevo y 14% dijo que no eran aceptables. Otra investigación, publicada en British Medical Journal, que evaluó 2.329 tratamientos, concluyó que sólo 15% eran demostradamente beneficiosos y 48% presentaban efectividad desconocida.”

Si es verdad que hay medicamentos de alto costo que no aportan mayor beneficio, esto debería ser advertido a aquellos que pueden pagarlo y los compran. Si esto es así, el MSP, como policía sanitaria, está en obligación de advertirlo a los consumidores que tienen derecho a recibir información completa, veraz, suficiente.

Luego entran en el aspecto económico. La Dra. Delgado que plantea que si se tratara con medicamentos de alto costo a los 7500 pacientes que mueren por cáncer en Uruguay todos los años el costo sería inviable. Con el mayor de los respetos por una profesional de jerarquía como la Dra. Delgado, Catedrática, Presidenta Alterna del Fondo Nacional de Recursos, asesora del MSP : no se pueden plantear esos disparates.

Nadie está pidiendo que se de cualquier cosa a todo el mundo. Lo que se está planteando, en primer lugar, para empezar a hablar, es que se retiren los artículos de la ley de presupuesto.

En segundo lugar, planteamos que se cree un instrumento para que las personas no deban acudir al amparo (esto para que entiendan a quienes acusan a los abogados de querer lucrar con una industria del juicio). Pedimos que  los casos que quedan fuera de la cobertura de los medicamentos priorizados, sean analizados desde el punto de vista médico,  como hace hoy (lamentablemente sin ninguna guía ni procedimiento formal que sea garantía de equidad) el MSP con los casos que han perdido sentencias de segunda instancia. Es decir, lo que pedimos es lo que se empezó a hacer en esta administración (excepciones) pero con las garantías de un proceso transparente y a tiempo: es decir, evitando el juicio.

En tercer lugar, como  fuera planteado por el Dr. Ceretta, que se respete el artículo 44 inciso 2 de la Constitución, garantizando el acceso a los tratamientos necesarios a quienes carecen de recursos suficientes.

Florencia Cornú